VYHLÁSENIE
o príjme fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu podľa
§ 72 ods. 18 zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách v znení neskorších predpisov

Meno, priezvisko a titul: ............................................................................................................
Dátum narodenia: ......................................................................................................................
Bydlisko: .....................................................................................................................................

Vyhlasujem na svoju česť, že v období piatich rokov, ktoré predchádzajú kalendárnemu roku 2016 som
1.	mal/a – nemal/a príjem z predaja nehnuteľného majetku
2.	mal/a – nemal/a príjem z iného právneho úkonu, ktorým sa zmenšil môj majetok bez primeraného protiplnenia.

Toto vyhlásenie poskytujem na účely platenia úhrady podľa § 72 ods. 8, 11-18 zákona č. 448/2008 o sociálnych službách v znení neskorších predpisov.
Uvedené údaje sú pravdivé a úplné, som si vedomý/á právnych následkov nepravdivého vyhlásenia, ktoré vyplývajú z príslušných právnych predpisov.

V .........................................	dňa .........................................

..................................................................		..................................................................
Podpis fyzickej osoby					Podpis úradne osvedčil

________________________________
 nehodiace sa prečiarknuť
 podľa § 72 ods. 17 právny úkon, ktorým sa zmenšil nehnuteľný majetok bez primeraného protiplnenia, je na účely tohto zákona bezodplatný právny úkon alebo odplatný právny úkon, na ktorého základe prijímateľ sociálnej služby nezískal plnenie alebo získal plnenie, ktorého hodnota je podstatne nižšia ako všeobecná hodnota majetku. 
Poučenie: 
Predaj alebo iný právny úkon, ktorým sa zmenšil nehnuteľný majetok preukáže fyzická osoba zmluvou, na ktorej základe bolo zapísané právo k nehnuteľnosti do katastra nehnuteľnosti.